Våga gå djupare.
15 minuter.
Kan KBT hjälpa de som leder Sverige att hjälpa oss hantera de stora destruktiva förändringskrafter som med största sannolikhet väntar runt hörnet?
Efter lång tids väntan fick jag en telefonintervju med Aaron T Beck, den kognitiva beteendeterapins, KBT, fader.
Ett land som är så splittrat som Sverige redan är på olika sätt. Och riskerna är mycket stora att den stressen ökar kraftigt framöver. Alla i USA med störst kunskap om AI:s utveckling menar att den kommer leda till enorm arbetslöshet inom kort för de med kognitiva jobb.
Än är det lugnet. Nu rullar AI-tjänsterna ut, de som kommer ta våra jobb i drivor. Det menar de kunnigaste i USA. Med enstaka undantag.
Av Timothy Tore Hebb.
⇒ Det kan vara bra först med en bakgrund för att placera in intervjun med Aaron T Beck i detta, för vår nya tid, kritiska sammanhang.
Det handlar om att skapa ett samhälle med motståndskraft, som så gott det går orkar göra motstånd, speciellt om det går riktigt illa. Hur farligt det kan bli visar sig i särskilt stor kris och stora kriser återkommer ständigt i historien. Även i Sverige.
KBT:ns idéer kan hjälpa en statsminister att hålla ih op landet. Den person med störst ansvar, den som har störst möjlighet, att göra det när utvecklingen blir exceptionellt svårare.
Hur lyckades de ansvariga svenska politikerna att bygga upp Folkhemmet eller de västtyska att genomföra landets sociala och ekonomiska mirakel efter andra världskriget? Retoriken spelade en avgörande roll.
Aldrig tidigare under de år Göteborgs universitets SOM-undersökning mätt svenskars syn på utvecklingen i landet har det varit så illa som 2024 — den senaste undersökningen är från det året. Då uppgav 75 procent av de över 12 000 tillfrågade att utvecklingen i Sverige går åt fel håll. Bara nio procent tyckte att den är på väg åt rätt håll.
SOM-institutets antologi, med 45 forskare, av hur vi som kollektiv ser på samhällshoten, kallade man Inferno: ”Bakgrunden är ökande gängvåld, höjd terrornivå, inflation, politiskt missnöje och en på många sätt orolig omvärld.”
I Kairos Futures enkät 2025 instämmer 49 procent i att ”Vi lever i en tid av oro och osäkerhet som kan leda till ett sammanbrott redan inom de närmaste 10 åren”. Det är ett företag som ägnar sig åt olika sorters framtidsanalyser.
Synen på framtiden är en viktig faktor när man mäter graden av depression hos individer.
En hel del forskning visar att KBT fungerar på mindre grupper för att behandla negativa automatiska tankar som leder till till exempel ångest och depression, en mörk bild av framtiden, vilket i sin tur leder till dåliga beteenden och olika låsningar. Även om det inte finns studier för hur KBT kan användas för riktigt stora grupper.
KBT kan kräva så få som 10 besök av en patient hos en terapeut för att fungera framgångsrikt, sällan fler än 15. Det är följaktligen en terapiform som är effektiv, det är således i regel inte svårt att ändra destruktiva automatiska tankar.
En statsminister som känner till hur denna psykoterapi fungerar grundläggande bör kunna bli bättre på att hjälpa ett splittrat land att hålla ihop, ett land med växande (ännu undertryckta) konflikter mellan grupper, ett deprimerat land som förefaller saknar kraft till kollektiv handlingskraft.
Den som mår bättre fungerar ofta bättre och vice versa. När de negativa, automatiska tankarna om en själv konfronteras med logik och man börjar tänka mer realistiskt och funktionellt kring sin egen roll i verkligheten. Att kunna tolka sin egen situation i verkligheten på ett bra sätt, realistiskt, är en grundförutsättning för framgångsrik KBT. Det handlar om att ta in konstruktiv information och bli av med destruktiv.
Centralt för KBT, enligt Aaron T Beck, är de så kallade sokratiska frågorna vars syften är låta människor själva undersöka problem, som exempelvis depression eller social ångest, förhoppningar eller hur man definierar sina drivkrafter, och själva kunna dra slutsatser kring sin egen situation.
Beck beskrev detta i den första KBT-manualen: ”use questioning rather than disputation and indoctrination… it is important to try to elicit from the patient what he is thinking rather than telling the patient what the therapist believes he is thinking.”
…
Intervjun:
Tänk att få utveckla en teori om det mänskliga känslolivet och psyket som leder till att miljoner och åter miljoner människor världen över mår mycket bättre, förbättrar sin funktionsförmåga och kan leva ett bättre liv, till och med ett bra liv.
Det var precis vad psykiatrikern, professorn emeritus vid University of Pennsylvania och psykoterapeuten Aaron T Beck gjorde när han på 1960-talet utvecklade kognitiv terapi, som han fortfarande kallar KBT. Vilken även bygger på många andras avgörande kunskaper.
— KBT bröt med den psykoanalytiska skola som står på Sigmund Freuds idéer. Jag forskade själv på hur psykoanalys kunde användas för många olika psykiska tillstånd under 1950-talet. Det handlade om att få patienten att bli medveten och låta bortträngda rädslor och konflikter komma upp till ytan.
1959 kom han och en kollega, i en studie, fram till ett annat resultat än det som psykoanalytiker vid denna tidpunkt ansåg som en renlärig förklaring till depression. De upptäckte att teman som förlust och att bli avvisad, hopplöshet, hängde ihop med depression, istället för psykoanalysens vanliga förklaring att det är inverterad ilska, ilska som riktas inåt, mot en själv, som är den bakomliggande orsaken.
Vägen mot att må och fungera bättre, helst bra, består i de flesta fall, och här ingår också svåra fall, av en rad enkla tekniker för att se och förstå omständigheterna som orsakar emotionella problem och beteendeproblem. Det handlar om att få en realistisk förståelse av situationen och omständigheterna, att se verkligheten på ett realistiskt sätt, att förstå att de negativa, automatiska tankarna bygger på en orealistisk tolkning av verkligheten.
För att förstå vilka de negativa, automatiska tankarna är, hur orimliga de är, ställs sokratiska frågor, öppna och inte ledande frågor. De gör att den som behöver hjälp själv på egen hand får upptäcka hur orealistiska de automatiska, negativa tankarna är. De som leder till destruktiva känslor och beteenden.
Här är exempel på sex sådana sokratiska frågekluster, sammanställda av dottern Judith Beck, som driver Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy. Hon är också professor i psykologi vid University of Pennsylvania.
De här sokratiska frågorna utgår ifrån att man gör något som kan ge ångest och depression och att det förstör möjligheten att agera på ett positivt och funktionellt sätt inom ett eller flera områden.
Två av de öppna undersökande frågorna: ”Is there another way of looking at this situation?” Och: ”What could be the effect of changing your thinking?”
Ett exempel på en självbild som förstör: framtiden är mörk därför att man saknar förmågor att lyckas i exempelvis skolan och i livet i stort, därför är det inte någon idé att ens försöka. Eller jag misslyckas med mina relationer för det går inte att tycka om mig, vilket kan leda till alla möjliga självdestruktiva tankar och beteenden. Och så vidare.
I terapin hjälps personen att själv förstå att de negativa tankarna är orealistiska. Att det exempelvis finns en ljus framtid om man tar fram sina styrkor som finns där inne, som man har, som man vet att man har. Det kan vara att verkligen förstå att man klarat och klarar av så mycket annat, att ha lyckats med liknande saker tidigare. Det bidrar till det realistiska tänkandet.
KBT rekommenderas av bland annat Region Stockholm och Socialstyrelsen som den psykoterapi som oftast ger bäst resultat för många olika sorters emotionell problematik.
Men när det begav sig var Beck en av de som trodde mest på psykoanalysen, han trodde till och med att det skulle gå att bota cancer med psykoanalys. Tills han blev medveten om att psykoanalys inte hjälpte patienterna, säger han.
Den revolutionerande insikten, som är utgångspunkten för KBT, var när han insåg att negativa, automatiska tankar, medvetna eller omedvetna, är kopplade till och är orsaken till känslor och beteenden som gör att vi inte mår bra och inte fungerar funktionellt. En positiv funktion kan till och med helt sättas ur spel.
— Det kan leda till i princip oändligt många olika problematiska känslor och dysfunktionella beteenden som förstör livet.
Aaron T Beck i en artikel i Yale Medicine Magazine från 2004: “People with certain types of neurotic disorders distort the way they view themselves. They see through a negative lens, so all experiences are twisted around to something negative. Cognitive therapy offers strategies to identify that negative distorted thinking and to help the patient correct it.”
Han fortsätter att betona skillnaden, att freudiansk psykoanalys kräver att man borrar sig ner till roten och orsaken till traumat för att kunna påbörja en läkningsprocess som gör att man kan förändra sitt liv på ett positivt sätt. Med KBT: “It’s not necessary to go back to early trauma.”
— Det finns stora möjligheter för KBT i framtiden, som att KBT bör kunna hjälpa till att lösa konflikter mellan människor på individ- och gruppnivå som baseras på fördomar, hat och aggressivitet, till och med eventuellt förhindra krig.
Därför bör KBT kunna hjälpa en ansvarig ledare att hjälpa en stor grupp individer allmänt, som svenskar generellt, att förändra sina negativa, automatiska tankar, att må bättre, att se positivare på framtiden och att kunna fungera bättre i grupp på olika sätt.
KBT är effektivt för att förändra den egna dysfunktionella självförståelsen till det bättre, få bilden av andra att bli bättre, mer realistisk, och därmed förändra relationen till andra på ett positivt sätt.
— Det sker utifrån att ”byta ut” de negativa, automatiska tankarna mot funktionella och realistiska tankar, som leder till funktionella känslor och beteenden. KBT fokuserar på de emotionella och beteendemässiga problemen som är aktuella här och nu.
Det gemensamma för KBT är idén att just negativa, automatiska tankar, förvrängd kognition, är skälet till den här sortens problem. Det var Aaron T Becks upptäckt, att de patienter han träffade på 1950-talet som var deprimerade hade negativa, automatiska tankar som strömmade fram medvetet eller omedvetet och sedan yttrade sig spontant i just olika sorters dysfunktionella känslor och beteenden. Att de var frikopplade ifrån fakta i verkligheten. De var självdestruktiv inbillning av olika slag.
Han satt med patienter i psykoanalys och insåg mer och mer att det var negativa, automatiska tankar, medvetna och inte medvetna, som gick runt och runt i bakhuvudet på patienterna. Att det var de som orsakade patienternas lidande och dysfunktionella beteenden.
För att illustrera med ett exempel: Det kan handla om till exempel den medvetna eller omedvetna, negativa, automatiska tanken att andra ser igenom en, bokstavligen, ser hur usel man är, avskyr en från första stund, utan att det alls finns skäl för den uppfattningen. Och att man utifrån det utvecklar ett beteende som gör att man exempelvis får svårt i relationer, för att man tror alla ogillar en från första stund och vill en illa. Risken är överhängande att man känner och agerar utifrån den ”fantasin” och det blir självuppfyllande.
— Eller just känslan, uttryckt psykiskt och fysiskt på olika sätt, att inte vara lika bra som andra. Som sedan yttrar sig i att man inte ens vågar försöka, ser sig själv som en misslyckad människa, för man kommer ju ändå alltid misslyckas hur man än gör, säger Aaron T Beck.
Bättre att inte ens försöka för det leder bara till besvikelse och än sämre självkänsla och självförtroende. Som partner — eller varför inte också i skolan eller på jobbet.
Den negativa, automatiska tanken kan, som sagt, vara skrämmande enkel och fullkomligt absurd. Skam kan till exempel bero på att man helt enkelt känner sig naken, utan kläder alltså, inför andra.
— Kognitiv terapi ger oss en grundläggande struktur för att förstå den mänskliga naturen och särskilt känslomässiga störningar. Den koncentrerar sig på de felaktiga betydelser människor ger upplevelser, snarare än på upplevelserna själva. Det är de felaktiga tolkningarna av händelser som leder till psykiatriska problem, förklarar Beck.
Terapeutens uppgift blir därför att hjälpa individen att omtolka dessa händelser och situationer, hur vi tänker på och förhåller oss till dem, fortsätter han. Så att det istället sker på ett realistiskt och funktionellt sätt som överensstämmer med hur det verkligen är och det gör att man mår och fungerar bättre.
Det kan vara bra att få ytterligare förklaring. Som det koncist sammanfattas på hemsidan för institutet:
”CBT is based on the cognitive model: the way that individuals perceive a situation is more closely connected to their reaction than the situation itself.”
Orsaken till att KBT ofta är effektivt beror också på att det, enligt Aaron T Beck, ofta inte krävs så stor intervention med en kompetent KBT-terapeut för att förändra en negativ, automatisk tanke som orsakar självdestruktiva känslor och beteenden.
Det finns en uppfattning bland kritiker att KBT-terapi gör en person ”anpassningsbar” (ordet återkommer ofta hos kritiker av KBT) i betydelsen att ta bort ens sanna personlighet, tar bort kanterna, så att man passar in, blir ”följsam”, blir ”normal”, som ett genomsnitt av alla andra, inte kan ”sticka ut”, inte har behov av det, infogar sig, blir ”robotlikt underkastad” i värsta fall, med mera, och accepterar detta, men Aaron T Beck menar att det är tvärtom.
Han förklarar att när KBT fungerar som bäst kan man bli den man är, när man inte hindras av negativa, automatiska tankar och dess destruktiva konsekvenser. På riktigt, den man vill och kan vara. Det gör att man får största möjliga frihet och får möjlighet att och vågar ”sticka ut”, kan ”hävda sin verkliga åsikt”. Det är själva motsatsen till ”anpassningsbar” i betydelsen ”följsam”, understryker Beck. Och även om KBT:n bara fungerar till del kan den kraftigt öka de positiva förmågorna för många.
Det kan, som sagt, ta ett tag att identifiera och utvärdera de negativa, automatiska tankarna. Särskilt om de är omedvetna, men det går oftast relativt fort om rätt sokratiska frågor ställs och terapeuten är kompetent, förklarar Beck.
När patienten dessutom själv får göra olika arbetsuppgifter mellan mötena där den undersöker i vilka situationer det är som jobbigast, och vad den tänker då, och sedan, efter utvärdering och samtal med terapeuten, prövar tankar och beteenden som istället är funktionella.
Det här är också orsaken till att KBT kan användas på så många och ständigt alltfler nya och olika psykiska problem – i princip alla sorters ångest, ilska, depressioner, fobier och tvångssyndrom, med även på andra psykiska problem.
— Hur automatiska tankar och destruktiva beteenden hänger ihop förstod jag efter många kliniska observationer av automatiska tankar och kognitiva förvrängningar. Jag hade också forskat om deprimerade och konstaterat att de i grunden har en negativ uppfattning om sig själva, sin relation till omvärlden och sin egen framtid. Det kallar jag den kognitiva triaden för depression, säger Aaron T Beck, som dragit över intervjutiden med råge.
Så vid depression är det de typerna av tankar och uppfattningar som måste förändras och behandlas. Det handlar om att hjälpa individen att få en realistisk och konstruktiv syn på sig själv, sin relation till omvärlden och den egna framtiden.
Då går det att behandla de förvrängda och dysfunktionella tankarna, känslorna och beteendena som utgör depressionen. De sokratiska frågorna blir centrala.
Det är detta som varit och är den stora utmaningen för Aaron T Beck, att definiera och förstå vilken sorts negativa, automatiska tankar som ligger bakom specifika, psykiatriska problem. Det är det som tar tid, men när det lyckas för nya, psykiatriska problem går det att börja behandla även för de psykiatriska problemenen.
För det är utifrån varje sorts orsak till en specifik, psykiatrisk problematik, det må gälla depression, ångest, tvångssyndrom eller annan emotionell störning, som de sokratiska frågorna och behandlingen måste utgå ifrån, menar Beck. Om det inte görs på rätt sätt kan det leda till att de positiva effekterna av KBT inte varar.
En förutsättning för att behandla med effektiv KBT är att först göra en individuell, kognitiv konceptualisering tillsammans med varje individ. För att bland annat, utifrån kognitiva och beteendemässiga faktorer, förstå problemets ursprung och vidmakthållande. Frågorna som då måste besvaras: Vilken/ vilka är patientens diagnos/ er? Vilka är dennes aktuella problem?
Men för att resultatet ska bli varaktigt är det inte sällan viktigt att också ändra på de negativa, underliggande uppfattningarna och grunduppfattningarna individen har om sig själv, omvärlden och andra och de kan till exempel ha uppkommit redan i barndomen. Så här skriver Judith S Beck i den egna boken ”Cognitive Behavior Therapy — Basics and Beyond”
”It is easier for patients to recognize the distortion in their specific thoughts than in their broad understandings of themselves, of their worlds, and of others. But through repeated experiences in which they gain relief by working at a more superficial level of cognition, patients become more open to evaluating the beliefs that underlie their dysfunctional thinking.”
Och
”Relevant intermediate-level beliefs and core beliefs are evaluated in various ways and subsequently modified so that patients’ perceptions of and conclusions about events change. This deeper modification of more fundamental beliefs makes patients less likely to relapse.”
Och
”Therapists use a gentle Socratic questioning process to help patients evaluate and respond to their automatic thoughts and beliefs — and they also teach them to engage in this evaluation process themselves. Therapists may also help patients design behavioral experiments to carry out between sessions to test cognitions that are in the form of predictions. When patients’ thoughts are valid, therapists do problem solving, evaluate patients’ conclusions, and work with them to accept their difficulties.”
Det är alltid utifrån patientens eget perspektiv och upplevelse som terapin utgår.
För att återknyta till det tidigare: det avgörande, enligt Beck, är att förstå varför exempelvis ångest och depression uppstår, för det avgör i sin tur hur behandlingen ska genomföras, utifrån vilka frågeställningar, om den ska vara riktigt effektiv, så han får förtydliga ytterligare.
— Deprimerade patienter tolkar sina upplevelser så att de känner besvikelse och hjälplöshet, medan patienter med ångestsyndrom betraktar sina upplevelser utifrån självupplevda hot mot och fara för sin trygghet, där ingår också hur ”socialt accepterade” de känner sig, förklarar han.
Personer med tvångssyndrom betraktar å andra sidan sina tankar som att de är farliga eller omoraliska, menar han.
— Psykiska problem tar sig många olika uttryck, men samma princip ligger till grund för förståelsen och behandlingen av dem.
Jag tackar Aaron T Beck grundligt för intervjun.
